Cushing-Syndrom, „ECD, ECS“

Hervorgerufen wird diese Erkrankung durch eine vermehrte Ausschüttung des Hormons Cortisol oder auch Hydrocortison genannt, welches in der Nebennierenrinde produziert wird.

Durch Störung der Produktionssteuerung kommt es,in der Hypophyse (Hirnanhangdrüse), zur vermehrten Bildung des Hormons Adrenocorticotropin (ACTH). Dieses regt die Nebennierenrinde zur übermäßigen Bildung von Glukokortikoiden u.a. Cortisol an.

 

Die drastischen Folgen der erhöhten Cortisolproduktion führen zu einer komplexen Multisystemerkrankung und zwar an allen Organsystemen.

Der Fett- und Zuckerstoffwechsel ist genauso betroffen wie auch das Herzkreislauf-System und die Psyche.

Das klinische Bild ergibt sich aus der Symptomatik der Cushing-Erkrankung, also aus der Gesamtheit der vielfältigen Symptomen.

 

Der schleichende Verlauf, das sich langsam vermehrende Auftreten der Symptome erschwert eine frühzeitige Diagnose und Behandlung dieser unheilbaren Erkrankung.

 

Laut Studien sollen 15-40% aller älteren Pferde ab 15 Jahren an ECD erkrankt sein.

 

 

Problematische Diagnostik

 

Problematisch für eine gesicherte Diagnose und die damit verbundene Therapieform, Verlaufskontrolle und angepasster Medikamentendosis ist die Feststellung der Ursache.

Denn eine Routine-Blutuntersuchung ist zur Diagnose der ECD nicht ausreichend.

Auch der körpereigene Cortisonspiegel kann zur gesicherten Diagnose des Cushings nicht zweifelsfrei herangezogen werden.

In früheren Zeiten war ein erhöhter Cortisonspiegel ein sicheres Indiz zur Diagnose von ECD, aber paradoxerweise ist in vielen Fällen der Cortisonspiegel eines an ECD erkrankten Tieres nicht erhöht.

Diese nicht erhöhte Cortisol-Serumskonzentration erklärt sich dadurch, dass der „circadiane Rhythmus“ des Cortisonspiegels bei einem an ECD erkranktem Pferd nicht mehr dem „normalen“ Kurvenverlauf folgt. Also dem natürliche Absinken des Spiegels von einem erhöhten Wert am Morgen, bis zu einem erniedrigten Wert am Abend.

Daraus ergibt sich ein „relatives Zuviel“ an Cortisol.

 

Da Ruhecortisolwerte bei ECD-Pferden zu niedrig, normal oder zu hoch sein können, spielt dieser in der Diagnostik nur in Verbindung mit spezifischen endokrinologischen Tests eine Rolle!

 

Viele Faktoren beeinflussen die richtige Analyse und Beurteilung der verschiedenen Tests zur ECD-Diagnostik. So ist es entscheidend, dass das Tier einem niedrigem Stresslevel bei der Blutentnahme ausgesetzt ist, was in einer Fahrpraxis nicht immer gegeben ist.

Besser ist es, ein Pferd einen Tag vorher in einer Klinik oder Praxis aufzustallen, die Patienten sind dann bei einer Abnahme erfahrungsgemäß stressfrei.

Schwierig stellt sich auch die zum Teil komplizierte Aufbereitung des Plasmas vor Ort dar.

z.B. das sofortige Zentrifugieren der stabilisierten Blutprobe.

 

Ursachen

 

Hypophysen-Zwischenlappen-Adenom (Hypophysäres Cushing)

Man unterscheidet zwischen hormonaktiven und hormoninaktiven Adenomen.

Besitzt ein Hypophysenadenom die Fähigkeit, ein Hypophysenhormon auszuschütten, handelt es sich um ein hormonaktives Hypophysenadenom. Aber anders als bei gesunden Tieren wird dieses Hormone nicht geregelt, sondern ungeregelt und überschüssig gebildet.

Bei Cushing das Hormon Adrenocorticotropin (ACTH), welches die Nebennierenrinde zur Cortisolproduktion anregt.

Aber auch eine tumoröse Raumforderung kann Ursache erhöhter ACTH-Produktion sein.

 

Oxidativer Stress im Hypothalamus

Der Hypophysenvorderlappen besteht aus drei Hauptanteilen, der „Pars distalis“, „Pars intermedia“ und „Pars tuberalis“.

Die Pars distalis und intermedia produzieren Proopiomelanocortin (POMC) Beim gesunden Pferde verläuft die Ausschüttung der POMC-abgeleiteten Peptide geordnet. Die melanotropen Zellen der Pars intermedia scheiden Melanozytenstimulierende Hormone (MSH, Melanotropine) , CLIP (corticotropin-like intermediate peptide), β-Endorphin und geringe Mengen ACTH. Die melanotropen Zellen der Pars intermedia werden inhibitorisch und physiologisch von Dopamin kontrolliert. Produziert wird dieses von dopaminergen Neuronen.

Durch oxidativen Stress ausgelöster Degeneration dieser Neuronen (Neuronenschädigung), können zu einer verminderten Dopamin-Ausschüttung führen und zum Verlust der dopaminergen Hemmung der Pars intermedia der Hypophyse.

Eine Adenombildung könnte die Folge sein.

Aufgrund von Zellveränderungen der Pars intermedia, kommt es zur vermehrten Ausschüttung von POMC und ACTH und der daraus resultierenden erhöhten Nebennierenrindentätigkeit, verbunden mit vermehrter Cortisolproduktion.

 

Adenom oder Adenokarzinom an der Nebenniere (primäres oderadrenales Cushing)

• Hierbei wird Nebennierenrinde direkt zur gesteigerten Produktion veranlasst, meist durch eine Nebennierentumor, seltener durch eine Wachstumsstörung oder -steigerung des Nebennierengewebes.

 

 

Produktion von ACTH in ektopem Gewebe (ektopes Cushing)

• Sehr selten – ACTH-Sekretion außerhalb der Hypophyse, in Tumoren oft von kleinzelligen Bronchialkarzinomen .

 

 

Durch Cortisonbehandlung ausgelöste ECD (Iatrogenes oder exogenes Cushing)

Durch langanhaltende und häufige Gaben von Cortison oder ACTH, wie zur Behandlung von Autoimmunkrankheiten, Allergien und entzündlichen Krankheiten eingesetzt, veranlasst die Nebenniere zur Einstellung der körpereigenen Cortisolproduktion.

Dies ist einhergehend mit einer Atrophie der Nebennierenrinde. Ein plötzliches Absetzen der Medikamente kann zur „Addison-Krise“ führen, gleich einer Nebenniereninsuffizienz.

 

 

 

 

 

Ernährungsbedingte Stoffwechselentgleisung beim EMS (Equines Metabolisches Syndrom)

Seit 2012 ist EMS international als Vorstufe zu ECD anerkannt, man spricht dann von „metabolisch bedingtem Cushing Desease“.

Dies bedeutet, dass EMS in ECD übergehen kann, aber auch beide Krankheiten koexistieren können. Ob EMS wirklich eine Vorstufe von ECD sein könnte, ist bis heute, auf Grund der Vielfältigkeit und Überschneidungen der Symptome beider Erkrankungen, strittig.

 

 

Mögliche Folgen einer erhöhten und ungeregelten Adrenocorticotropin (ACTH) Produktion und der daraus resultierenden, übermäßigen Cortisolausschüttung

 

Cortisol ist ein Insulin-Antagonist mit Wirkung auf die Glukoneogenese.

Die Cortisolproduktion beim ECD wird für die Insulin-Resistenz , Hyperglykämie, Hepatopathie, extra-hepatische Lipolyse und generalisierte katabole Stoffwechselprozesse (Muskelathropie) verantwortlich gemacht.

Auch eine immunsuppressive Wirkung ist möglich .

 

Die steroidalen Eigenschaften von ACTH werden von POMC-abgeleiteten Peptiden wie α-MSH und β-Endorphinen erhöht. Diese spielen wahrscheinlich ebenfalls eine Schlüsselrolle beim Ausgleich der Insulin-Wirkung auf die Blutzuckersenkung und der Regulation des Immunsystems, der energetischen Homöostase . α-MSH scheint an Fellveränderungen und Immunsuppression beteiligt zu sein, während β-END das lethargische Verhalten mitverursacht.

 

Symptomatik

 

• Hirsutismus, bei bis zu 80% der ECD-Pferde zeigt sich dieses charakteristische klinische Zeichen. Langes, dickes und lockiges Fell manchmal mit Farbveränderungen. Der Fellwechsel ist verzögert und teilweise unvollständig. Die Ursache scheint die erhöhte Ausschüttung von α-MSH und/oder Androgenen zu sein.
• Hyperhydrose, könnte eine thermoregulatorische Reaktion auf den Hirsutismus sein.
• Polyurie/Polydipsie (krankhaft gesteigerter Durst und Urinabsatz) könnte u.a. Folge einer Hyperglykämie sein. Wird bei Pferden in Offenstallhaltung häufig übersehen
• Chronische rezividierende Hufrehe, manchmal das einzige klinische Zeichen der ECD, kann aber bei 50% der erkrankten Pferden beobachtet werden, wahrscheinlich die Folge einer Insulinresistenz.
• Abnorme Fettdepots, auf der Kruppe, Nacken, Hals und am Präputium (Vorhaut). Ebenfalls hinter den Augen („Fossa supraorbitalis“)
• Muskelathropie und Gewichtsverlust, besonders im Bereich Rumpf- und Rückenmuskulatur, verursacht auf Grund eines erhöhten Proteinkatabolismus verursacht. Der„Tonnenbauch“ ist krankheits- typisch.
• Rezividierende Infektionskrankheiten, auf Grund der Immunsuppression kommt es häufig zu Bronchopneumonie, Sinusitis, Hufabszess, Konjunktivitis, Hautinfektion und einer verzögerten Wundheilung.
• Sehstörungen, auf Grund einer von einem Hypophysenadenom ausgelöster Kompression auf die Chiasma opticum (Kreuzung der Sehnervfasern).
• Lethargie und eine verminderte Schmerzreaktion sind vermutlich durch die übermäßige Ausschüttung von β-Endorphinen verursacht.
• Unfruchtbarkeit, ein unterdrückter Sexualzyklus auf Grund einer veränderten Prolaktinausschüttung. Hodenrückbildung, Zyklusstörungen
• Neurologische Symptome, Ataxie und Narkolepsie.

 

Diagnostik

 

Viele Tierärzte und Labore ziehen endokrinologische Funktionstests, auch dynamische Tests genannt den Einzelhormontests vor.

Gerade Problematiken an den endokrinen Organen lassen sich aufgrund zahlreicher Einflussgrößen wie z.B. Stresslevel, Saisonalität, komplizierte Aufbereitung der Blutproben und Sensitivität der Tests durch Vergleich eines Basalwertes mit einem Referenzwert, schwierig nachweisen.

Aufgrund von technischem Fortschritt und verbesserter Logistik lassen aber solche „einfachen“ Einzelhormontests, in Kombination mit den klinischen Symptomen, eine eindeutige Einschätzung der Erkrankung zu.

 

Test zur ECD-Diagnotik

• ACTH-Bestimmung
• Übernacht-Dexamethason-Suppressionstest (DST)
• TRH-Stimulationstest
• Kombinierter DST/TRH Stimulationstest

 

 

 

ACTH-Bestimmung, ein guter und einfacher diagnostischer Test, der aber wenig sensitiv ist und aufgrund falscher Aufbereitung des Plasmas schnell zu falschen negativen Ergebnissen führt.

 

Durchführung des Tests:

• Blutentnahme zwischen 8.00 -10.00 Uhr
• sofortiges Abzentrifugieren des EDTA-Plasmas, ist dies nicht möglich kann die Vollblutprobe bei bis zu 4°C max. 8 std aufbewahrt werden. Jedoch darf die Vollblutprobe nicht einfrieren.
• sofortiges Tieffrieren des Plasmas
• Versand an das Labor in speziellen Versandbehälter für den Tieffriertransport

 

Bewertung:

Liegt die ACTH-Konzentration über der diagnostischen Schwelle, besteht Verdacht auf ECD, aber auch ein Wert unterhalb dieser Schwelle (50pg/ml) schließt eine Erkrankung nicht aus

 

 

Übernacht-Dexamethason-Suppressionstest (DST), der in den 1990er Jahren als diagnostische „Goldstandard“ endokrinologisch angesehener Test, steht aufgrund der Problematik bei Pferden mit Hufreheschüben durch Gabe von Dexamethason, diese auslösen zu können, zur Diskussion.

Pferde mit einer Insulinresistenz (IR) oder Adipositas haben möglicherweise ein erhöhtes Hufrehe-Risiko.

Auch fraglich ist die Sensitivität, denn je nach Jahreszeit liefert dieser Test unterschiedliche Ergebnisse

 

Durchführung des Tests:

• Blutentnahme für die Bestimmung des Basalkortisolwertes zwischen 16 und 18 Uhr
• Sofortige Injektion von 40 μg/kg KGW Dexamethason i.m. oder i.v.
• Am nächsten Tag: 2. und 3. Blutentnahme für die Bestimmung des Cortisolwertes 15 Stunden (Suppressionswert 1)und 19 bis 24 Stunden (Suppressionswert 2) nach Dexamethason- Applikation.

 

Cave! Aufgrund eines deutlichen circadianen Rhythmus sollten die angegebenen

Zeiten eingehalten werden.

 

Bewertung:

Negativ auf ECD: Basalwert im Normbereich oder gering erhöht (evtl. Stress)

und beide Suppressionswerte < 10 ng/ml

Positiv auf ECD: Basalwert im Normbereich oder erhöht und einer oder beide

Suppressionswerte >10 ng/ml

 

 

TRH-Stimulationstest (engl. Thyrotropin Releasing Hormon), kann bei Verdacht auf ein Hypophysenadenom eingesetzt werden, dieser Test besitzt eine geringe Sensitivität und leidet unter saisonaler Schwankungen.

Er beruht darauf, dass entartete Zellen der Hypophyse auf Gaben von TRH mit einer massiven ACTH Ausschüttung reagieren.

 

Durchführung des Tests:

• Blutentnahme für die Bestimmung des Basalwertes
• Injektion von 1 mg TRH langsam i.v. über eine Minute
• Blutentnahme 30 min. nach Injektion (Stimulationswert)

 

Bewertung:

Negativ auf ein Hypophysenadenom ist ein Anstieg kleiner 30% des Basalwertes

Positiv auf ein Hypophysenadenom ist ein Anstieg auf zwischen 60%-90% des Basalwertes

 

 

Kombinierter DST/TRH Stimulationstest, basierend auf der Annahme, dass die normale ACTH-Ausschüttung aus der Pars distalis durch Dexamthason supprimiert wird, ist ein Cortisolanstieg nach einer TRH-Injektion auf eine erhöhte ACTH Ausschüttung aus der Pars intermedia zurückzuführen.

Der Test ist sensitiver als die jeweiligen Einzeltests

 

Durchführung des Tests:

• Blutentnahme für die Bestimmung des Basalcortisolwertes
• Sofortige Injektion von 40 μg/kg KGW Dexamethason i.m oder i.v.
• Blutentnahme 3 Stunden nach der Dexamethason-Injektion für die Bestimmung des ersten Suppressionswertes.
• Anschließend Injektion von 1 mg TRH i.v. (Pony 0,5mg)
• Blutentnahme 30 Minuten nach Injektion von TRH zur Bestimmung des Stimulationswertes
• Blutentnahme 24 Stunden nach der Dexamethason-Injektion zur Bestimmung des Langzeit-Suppressionswertes

 

Bewertung:

Der Anstieg der Cortisolkonzentration nach der TRH-Injektion und/oder das Ausbleiben einer Suppression nach Dexamethason-injektion können auf eine ECD-Erkrankung hinweisen.

 

 

 

Therapien

 

 

Da bis heute ECD als unheilbar gilt, ist zur Verbesserung oder dem Erhalt der Lebensqualität des Patienten ein umfangreiches Therapiepaket von Nöten.

 

Das beginnt bei der körperlichen Pflege, wie Scheren im Sommer, orthopädische Hufpflege, regelmäßige Zahnkontrolle, betrifft aber auch die Haltung, das eventuelle Eindecken, Unterstellmöglichkeiten. Auch die Fütterung muss an die verschiedenen Symptome angepasst ,die zugeführte Energiemenge genauestens im Auge behalten und aufgrund der erhöhten Infektanfälligkeit das Immunsystem gestärkt werden.

 

Schul- wie auch Alternativmedizinisch muss, bei der Wahl der Therapieform und Medikamente auf den Auslöser der Erkrankung geachtet werden.

 

 

 

Schulmedizinisch

So können schulmedizinisch Dopamin-Agonisten wie z.B. „Pergolid“haltige Medikamente verabreicht werden.

Die Wirkung von Dopaminagonisten wie Pergolid wird bei Pferden mit einer Dysfunktion der Pars intermedia durch Stimulation von Dopaminrezeptoren erzielt. Pergolid soll bei Pferden mit ECD den Plasmaspiegel von ACTH senken.

Die Behandlung mit Serotonin-Antagonisten, wird auf Grund der Zweifel Ihrer Wirksamkeit, in Frage gestellt.

 

Im Allgemeinen liegen die Therapiemöglichkeiten im Bereich der Symptombehandlung.

 

 

 

Naturheilkundlich

Die Fütterung von Mönchspferffer „Vitex agnus castus“, könnte bei der Behandlung bei ECD eine besondere Rolle zukommen.

Die dopaminergen und prolaktinsenkenden Eigenschaften des Mönchspeffers ermöglichen die Bildung von Dopamin und verhindert somit die Ausschüttung des ACTH-Hormons.

Kontraindiziert ist Mönchspfeffer bei Trächtigkeit und einem Prolaktinom, einem prolaktinproduzierendes Hypophysenadenom.

 

 

Eine Alternativbehandlung wäre auch die „Organtherapie“ z.B. mit den Mittel „Hypophisis“, „Hypothalamus“ und „Glandulae suprarenales“

 

 

Der Einsatz von Heilpilzen (Mykotherapie) deckt ein weites Symptomspektrum ab.

 

• Reishi – entgiftend
• Maitake – immunstärkend
• Cordiceps – antidepressiv und Lebensenergie-stärkend
• Coriolus – Freie-Radikalen-Fänger (oxidativer Stress)

 

 

 

Weitere naturheilkundliche Symptombehandlung wären z.B:

 

• Steigerung des Immunsystems, phytotherapeutisch mit Echinacea, Uncaria tomentosa

 

• Hufrehe, homöopathisch je nach Arzneimittelbild: Belladonna, Lycopodium,

Arsenicum album, Ginko, Traumeel

 

• Fellwechselstörungen, phytotherapeutisch mit Klebkraut, Brennnessel, Löwenzahn, Birke, Mariendistel

 

• Muskelathropie, homöopathisch je nach Arzneimittelbild: Plumbum metallicum, Causticum und phytotherapeutisch: Arnika, Ingwer, Bockshornklee

 

• Leberunterstützung, Fütterung von Mariendistel und Löwenzahnwurzel

 

• Nierenunterstüzung, Fütterung von Goldrute und Mädesüß

 

• Lethargie und Müdigkeit, Fütterung von Ginsengwurzeln

 

• Herzkreislaufstärkung, Fütterung von Weißdorn

 

 

„Der US-amerikanische Chirurg und Neurologe Harvey Williams Cushing (1869-1939, gesprochen „Kusching“) untersuchte Anfang des 20. Jahrhunderts, dass nach ihm benannte Krankheitsbild am Menschen“

Manchmal ist die Lösung einfacher, als man denkt oder doch schwerer?

 

Das Pferd leidet unter Flatulenz, rülpst und leidet immer wieder unter Infekten, es magert ab obwohl genügend Heu und Kraftfutter gefüttert wird. Im Internet werden dann diese Symptome diskutiert und schon bekommt man jede Menge Abkürzungen diverser Krankheiten um die Ohren geschlagen.
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